Защо здравеопазването в България убива и как да подобрим системата веднага

През март, когато беше въведено първото затваряне на икономиката, логиката на управляващите беше: "Ще спазваме тези мерки за кратко, за да не се претовари здравната система."

Два месеца по-късно обаче мерките доказаха, че не работят - с или без тях броят на "случаите" растеше трайно. Очаквано, с настъпването на есента броят на новите "случаи" експлодира и изведнъж се оказа, че летните месеци са били напълно пропиляни от управляващите. От медиите и социалните мрежи заваляха истории за препълнени отделения, линейки, които идват часове след повикването, или такива, които се лутат също часове между болничните заведения, докато намерят свободно място.

Икономическите мерки срещу пандемията: какви са и какви можеха да бъдат

Всяка политика оказва последици в реалния живот, но те може да не са такива, каквито ни се иска

Тук няма да си говорим за лечението на болните - това е въпрос от областта на медицината; няма да си говорим и за управлението на кризата - тук топката е в полето на мениджмънта или, в случая на България, в това на теорията на хаоса. Ще видим как може недъзите на здравната система да бъдат преодолени, което е въпрос на икономиката.

Централизираното здравеопазване - рецепта за хаос

Здравеопазването в България е мека форма на централно планиране, независимо дали болниците са държавни, общински или частни. Причината за това е, че постъпленията им зависят основно от клиничните пътеки и субсидиите (в случая на държавните и общинските заведения) или доплащанията, където такива се налагат. Тъй като финансовият резултат се формира от плащанията по НЗОК, реалната конкуренция в сектора липсва.

Така се създават значителни изкривявания в здравеопазването. На първо място, не съществува стимул фокусът да е върху пациента, защото той се превръща просто в средство за изплащане на пътеката, което е крайната цел. И всяко отделение има силен мотив да вземе пълния размер на клиничната пътека, независимо дали реално целият ѝ ресурс е бил необходим. Така се зараждат предпоставките за масовият феномен на злоупотребите със средства.

Колко далеч сме от Черната смърт: икономически прилики и разлики

Светът е прижвял много по-страшни неща от коронавируса, но икономическите уроци от миналото са валидни и днес

Второ, поради зависимостта от държавните плащания, болниците имат стимул да се насочат към най-скъпите процедури, а не към най-необходимите. Така се създава фундаментално разминаване между търсенето и предлагането, което без въвеждането на реални пазарни цени на услугите и действителни печалби и загуби на болниците няма как да бъде превъзмогнато.

Точно поради тази причина има и недостиг на лекари и на сестри, чието възнаграждение се определя от управителите на лечебните заведения, чиито приходи, както казах, зависят в огромна степен от постъпленията от клинични пътеки. Така на практика няма паричен механизъм, който да стимулира голям брой хора да влязат в тази специалност.

Но централизираното плащане за здравните услуги води и до друг недостиг - поддържане на огромни болнични структури в слабо населени места, които гълтат пари, често без да предоставят достатъчно качествена услуга. Те нямат и стимул за такава - постъпленията от клиничните пътеки ще дойдат, независимо какво се случва с пациента или дали след първоначалната интервенция той не търси медицинска помощ отново, този път в друг областен град или столицата.

Накратко, заради съществуващата система на финансиране има дефицит на лекари там, където има необходимост от тях, излишък на лекари в други региони, качеството на работата им по никакъв начин не е обвързано с възнагражденията, а заради централизираното плащане на клинични пътеки с предварително определена стойност няма как нито да се стимулират повече хора да станат лекари, нито да се създават достатъчно от необходимите лекари. Същевременно в системата съществува силен стимул за фиктивни процедури с цел получаване на пълния размер на пътеките.

Къде са леглата и линейките?

Знаете ли коя е държавата от Европейския съюз, която има най-голям брой болнични легла на човек от населението? България, която към 2018 г. има 756 легла на 100 хил. души, следвана от Австрия (727), Унгария (701), Румъния (696), Чехия (661), Полша (653) и Литва (643), според данните на Евростат. На дъното е Лихтенщайн, която има 7,5 пъти по-малко легла на 100 хил. души от нас.

Как коронавирусът създаде уникална възможност за икономиката на България

И защо политиците най-вероятно ще я пропиляват

Данните на Националния статистически институт показват, че като абсолютен брой разполагаме с над 53 хил. болнични легла. За съжаление, статистиката не е достатъчно подробна и не показва точно колко са леглата в интензивни отделения, а те са смесени на едно място заедно с леглата за активно лечение, т.е. операции и други подобни манипулации. Ако искате да разбере колко легла има във вашия регион, ето и подробната разбивка:

Таблица: Брой болнични легла по вид и регион

Източник: Национален статистически институт

Въпреки това, към края на седмицата общият брой на хората в интензивни отделения е 276 души. В уравнението се пита: как е възможно при почти 43 хил. легла за активно и интензивно лечение, дори и ако от тях извадим използващите се за спешни манипулации, капацитетът да здравната система да е "препълнен" с под 300 души в интензивни отделения? Нещо повече - къде са тези легла, че от министерството да обещават допълнително пускане на стотици легла за коронавирус до края на третата седмица на ноември?

Вероятният отговор е, че останалите легла не са в интензивни отделения и не са пригодни за лечението на болни от коронавирус. Това обаче само потвърждава изложеното по-горе - централизираното управление е сляпо за нуждите на страдащите. Въпреки че на разположение бяха над седем месеца, здравната система просто не реагира промените навреме. А това води до хора, които загиват в линейки и до други, които почиват, преди изобщо спешните екипи да са достигнали до адреса.

Така стигаме до следващия въпрос: "Колко линейки са необходими, за да се обезпечат болните в пандемия?" Никакво министерство не може да даде правилен отговор на подобно запитване, защото, отново, няма с какво да съпостави търсенето и да го компенсира.

Управляващите по света тласкат глобалната икономика към нова дългова криза

Защото рецесията, породена от затварянето на стопанствата, не е достатъчна

В България към средата на февруари има 392 спешни екипа. Правилото е броят линейки да е равен на спешните екипи + 30% за резерв, а по същото време е имало 653 превозни средства. На хартия, точно както и при леглата, системата изглежда презапасена. В живия живот обаче нищо не е по-далеч от истината. Пак повтарям - тези дефицити и невъзможност за реакция водят до края на животи.

Какво се случва с парите?

Интересното е, че пари за здравеопазване не липсват. През настоящата година гласуваният бюджет на НЗОК беше в размер на 4,7 млн. лв. - с 500 млн. лв. повече от 2019 г., което е ръст от 12% на годишна основа. През 2018 г. бюджетът беше 3,8 млрд. лв., т.е. бюджетът е нараснал също с 500 млн. лв. Догодина бюджетът на касата ще е с над 300 млн. лв. над тазгодишния. Тоест пари не само има, но и растат ежегодно.

Казано иначе, проблемът не е в липсата на пари - такива се дават, при това много. Проблемът в системата е структурен и той се дължи на изтъкнатите по-горе недъзи на системата. Защото независимо какво се случва и колко време имат властите, здравеопазването се оказа неподготвено да се изправи срещу пандемията.

Покачването на бюджета няма да доведе до фундаментални структурни промени. Новите 300 млн. лв. догодина пак ще потънат в същата тази неефективност и няма да доведат до по-добри условия за лекарите, адекватна болнична база навсякъде, където е необходимо, и в крайна сметка до качествено здравеопазване за тези, които плащат за това и които се нуждаят от него.

Така влизаме в много порочна схема - работещите издържаме цялата структура, която обаче не води до добри резултати и в която има катастрофални дефицит за всички по веригата, може би с изключение на шефовете на болници.

За по-добро здравеопазване

Да си представим как ще действа подобна система, без тя да е под ръководството на Министерството на здравеопазването и да зависи от плащанията от НЗОК:

Броят на болните, нуждаещи се от интензивно лечение се покачва. Все повече хора имат нужда да бъдат превозени до болниците. Това увеличава търсенето за анестезиолози, сестри, спешни екипи, специализирани легла и линейки. Респективно, тяхната цена расте. Това води и до бързото покачване на предлагането, защото болниците виждат, че могат да получат увеличена печалба от услугите си.

Противоцикличност: Дефинитивният списък с икономическа литература във време на криза

Какво е добре да сме прочели, за да разберем стопанския свят около нас

Някой може да възрази: "Не е възможно да се създаде анестезиолог за един ден!" Вероятно не може човек да стане пълноправен анестезиолог, който е способен да се справи с всички видове анестезия, но с достатъчно добре организиран курс много други медицински специалисти биха могли да обслужват качествено болните от коронавирус.

Нещо повече, при подобен сценарий самите лекари ще имат стимул да го направят, защото, както казах, покачването на търсенето за услугата ще изстреля и цената ѝ, т.е. медицинският персонал ще е достатъчно добре възнаграден за работата си. При това, по напълно естествен път, а не чрез унизителни политически подмятания на по хиляда лева.

Ами какво се случва с линейките и леглата? На практика същото. Покачване на търсенето ще доведе до поскъпването на легло в отделение за интензивна грижа, т.е. много по-бързо болниците ще имат стимул да отворят все повече легла за интензивни грижи, за да спечелят от ценовата премия. А превозни средства, които не са линейки, лесно могат да се преквалифицират като такива - в крайна сметка тяхната функция не е да са петзвездни хотели, а да превозят болния от точка А до точка Б, като осигурят определен набор инструменти за спешна помощ. Самото лечение се осъществява вече в интензивните отделения.

Печалбата е добродетел, а не порок

Неслучайно говоря за печалба. Нейната функция в икономиката е да насочва ресурсите. Именно възможността да спечелят кара бизнесите да извършват определени дейности, защото това е сигнал за тях: "Тук има търсене". Загубата, която е нещо естествено на пазара, е обратния знак.

Рекордни 5 милиарда лева за здравеопазване: Какво ще получат повече пациентите?

Аркади Шарков, здравен икономист, в предаването Money.bg

Замисляли ли сте се как става така, че като отидете в магазина винаги има изобилие от смартфони, като си поръчате храна за вкъщи никога не ви се казва: "В момента не работим" или в супермаркетите е претрупано с изобилие от всичко, а като извикате линейка насред пандемия чакате по половин ден? Да, точно затова - защото едните дейности оперират на свободния пазар, който винаги задоволява нуждите на потребителите, а здравеопазването в България е управлявано централизирано.

От тук идва и решението за разрешаване на текущите дефицити - отстраняване на държавното финансиране и излишната бюрокрация и въвеждане на изцяло пазарен начин за лечение. Това може да се случи по много начини - чрез индивидуални спестявания, взаимни фондове или, което е най-вероятно, застрахователни полици. Но при който и да е от тях, лекарите ще имат стимул да работят качествено, а не да източват клинични пътеки или застрахователни полици, а болните ще получават това, от което наистина се нуждаят -адекватно лечение.

Косвени ползи от частното здравеопазване

Да си представим сценарий, при който всеки има застраховка "Здраве". Той ще плаща някаква сума на месец, да, но ще е сигурен, че като попадне в болницата, няма да бърка в джоба си и да изпада в дълг. Нека не се заблуждаваме - според данните на Евростат към средата на миналата година 30% от населението на България са били пушачи (реалният им дял вероятно е даже по-висок), така че хората със сигурност могат да заделят някой лев за собственото си здраве.

Тази полица ще зависи от много фактори - възраст, хронични заболявания, начин на живот. Затова възрастен човек с наднормено тегло, който пие, пуши и се храни нездравословно, ще плаща повече. Ето го и първият дисциплиниращ ефект - за разлика от сега, когато на практика хората не виждат реалната цена на здравните си вноски, ако започнат да ги плащат от джоба си, те ще имат много по-голям стимул да живеят здравословно, което, в крайна сметка, е от полза за всички.

Защо митата съсипват икономиката и ни правят по-бедни?

Те не трябва да се въвеждат като бариера пред търговията между страните

Тук има и друг момент. Днес хората не само нямат такъв стимул да се грижат за здравето си, какъвто биха имали в частна система, но и тяхното лечение се покрива от всички останали. Разпръсването на цената допълнително субсидира нездравословното поведение, защото хората с вредни навици страдат от повече и по-скъпи болести, което на практика наказва тези, които искат да живеят здравословен живот днес.

За разлика от НЗОК, която трябва да плаща всичко за всички, частните фондове търпят загуба, ако трябва да изплащат постоянно някакво лечение. Затова те едва ли ще толерират феномен, който се случва системно днес - един и същи пациент да се прехвърля от болница в болница, без да оздравява. Напротив, когато една болница не се справя, застрахователите просто няма да работят с нея, което ще отсее ефективните лекари от неефективните.

В момента вноските на работещите за здравеопазване са фиксирани - всички плащаме по 8% от доходите си. Когато обаче има конкуренция между осигурителните компании, цената за потребителите ще се понижи. Така вместо да се субсидира нездравословното поведение на други, хората ще могат да спестяват средства и да ги разходват по собствено усмотрение.

Пак повтарям - застраховките са само един сценарий за приватизиране на системата. Според мен те са може би най-ефективният начин за приватизиране на здравеопазването, ползите от което ще са огромни и за пациентите, и за лекарите.

Утопия ли е частното здравеопазване

Въпреки икономическите аргументи срещу настоящия модел на здравеопазване и тези в полза на приватизирането му, политически това е толкова труден ход, че той едва ли ще се случи, особено в България. За съжаление, резултатите от това са очевадни в условията на пандемия - дефицитите в системата са много тежки, а за нея се харчат прогресивно по-големи средства, без те да са придружени с каквото и да е увеличаване на нейната ефективност.

Така политическата невъзможност за взимане на конкретни решения води до реални щети, които се измерват с преуморени лекари, неправилни терапии, повторно лечение, липса на персонал и линейки там, където е необходим, и, в крайна сметка, загуба на човешки животи, които иначе можеха да са спасени.